Η ρίκνωση παλαμιαίας απονεύρωσης (ή αλλιώς νόσος Dupuytren) είναι μια πάθηση που χαρακτηρίζεται από πάχυνση και ρίκνωση του ινώδους ιστού που βρίσκεται κάτωθεν του δέρματος του χεριού. Πρόκειται για μια μεμβράνη από ινώδεις ταινίες οι οποίες επεκτείνονται και στα δάκτυλα του χεριού.
Ρίκνωση Παλαμιαίας Απονεύρωσης
Το παλαμιαίο υποδόριο σύμπλεγμα στο χέρι έχει 5 διαμερίσματα : την κερκιδική, την ωλένια, και την κεντρική απονεύρωση ,την παλαμοδακτυλική περιτονία και τέλος την περιτονία του δακτύλου. Η κεντρική απονεύρωση η οποία έχει τριγωνικό σχήμα με τη κορυφή του στο κεντρικό τμήμα της παλάμης , όπου εκφύονται ίνες οι οποίες κατευθύνονται ως επιμήκεις, εγκάρσιες και κάθετες. Οι επιμήκεις ίνες διαχωρίζονται ως ταινίες για κάθε δάκτυλο καλούμενες προτενοντώδεις ταινίες. Οι εγκάρσιες ίνες σχηματίζουν τους μεσοδακτυλικούς συνδέσμους οι οποίοι βρίσκονται στο περιφερικό τμήμα της παλάμης και τους εγκάρσιους που είναι κεντρικά της παλαμιαίας απονεύρωσης. Η κερκιδική και η ωλένια απονεύρωση αποτελούν λεπτότερου πάχους επίπεδο ινών οι οποίες καλύπτουν τους μυς του θέναρος ( κερκιδική), μυς οπισθέναρος (ωλένια). Η παλαμοδακτυλική περιτονία αποτελεί συμβολή πολλών συνδεσμικών στοιχείων με σημαντικότερο την σπειροειδή ταινία. Η περιτονία στο δάκτυλο : περιβάλλει τα νευροαγγειακά στοιχεία και αποτελείται από τον σύνδεσμο Grayson παλαμιαία , Cleland σύνδεσμο ραχιαία και την πλάγια δακτυλική ταινία του Gosett.
Ρίκνωση Παλαμιαίας Απονεύρωσης: Αιτιολογία – Επιδημιολογία
Η αιτία της πάθησης είναι άγνωστη. Ωστόσο, έχει ενοχοποιηθεί η γενετική προδιάθεση, καθώς και έχει βρεθεί συσχέτιση με τον χρόνιο αλκοολισμό, την ηπατική επιβάρυνση, τον σακχαρώδη διαβήτη, την υπερχοληστεριναιμία, τη χρήση αντιεπιληπτικών φαρμάκων ενώ τέλος συχνή είναι η εμφάνιση της νόσου σε πληθυσμούς της Βόρειας Ευρώπης. Εμφανίζεται πιο συχνά σε άνδρες με αναλογία 2:1 ( σε σχέση με τις γυναίκες), μετά την ηλικία των 50 ετών , με πιο συχνή εντόπιση της πάθησης στο παράμεσο δάκτυλο και μετά στο μικρό αν και μπορεί να προσβάλλει και τ άλλα δάκτυλα. Έκτοπες εκδηλώσεις της πάθησης: στο πέλμα 10-30%. Ledderhose , στα ανδρικά γεννητικά όργανα 2-8% Peyronie.
Ρίκνωση Παλαμιαίας Απονεύρωσης: Παθολογία
Τα οζίδια και οι χορδές είναι παθογνωμικά στοιχεία της πάθησης Dupuytren. Oι φυσιολογικές ινώδεις ταινίες προσβάλλονται και γίνονται παθολογικές χορδές. Οι προτενοντώδεις χορδές αναπτύσσονται από τις προτενοντώδεις ταινίες και είναι υπεύθυνες για την παραμόρφωση σε κάμψη της μετακαρποφαλαγγικής άρθρωσης.( ΜΤΚΦ). Η σπειροειδής χορδή έχει 4 βάσεις:
α) προτενοντώδης ταινία
β) σπειροειδής ταινία
γ) πλάγια δακτυλική ταινία
δ) Grayson σύνδεσμο, συναντάται συχνά στο μικρό δάκτυλο και κατευθύνεται κάτω από το νευροαγγειακό δεμάτιο παρεκτοπίζοντας το κεντρικά και επιφανειακά. Η κεντρική χορδή αποτελεί επέκταση της προτενοντώδης χορδής από τη παλάμη στο δάκτυλο η οποία εισέρχεται στο τενόντιο έλυτρο των καμπτήρων στη κεντρική Φ-Φ άρθρωση και είναι υπεύθυνη για τη σύγκαμψη της κεντρικής Φ-Φ άρθρωσης. Η επιπολής εγκάρσια χορδή σχηματίζεται από τον μεσοδακτυλικό σύνδεσμο και είναι υπεύθυνη για τη σύγκαμψη των μεσοδακτυλίων διαστημάτων. Η πλάγια χορδή είναι μια χορδή του δακτύλου που εκφύεται από την πλάγια δακτυλική ταινία και προκαλεί δυσκαμψία στη κεντρική Φ-Φ άρθρωση αλλά μπορεί και στη περιφερική Φ-Φ.
Κλινική Εικόνα
Η εξέλιξη της πάθησης είναι συνήθως αργή και ταξινομείται σε 3 φάσεις.
- Πρώιμη φάση: αλλαγές στο δέρμα της παλάμης με τη δημιουργία εντυπωμάτων.
- Ενδιάμεση φάση: ανάπτυξη οζιδίων και χορδών.
- Όψιμη φάση: δυσκαμψία αρθρώσεων.
Όταν δημιουργηθούν οι χορδές ( εικ 2) με τη πάχυνση τους και την επέκταση τους στα δάκτυλα προκαλούν περιορισμό των αρθρώσεων ( ΜΤΚΦ και Φ-Φ ). Η παρατεταμένη σύγκαμψη οδηγεί σε δυσκαμψία των αρθρώσεων και ρίκνωση του δέρματος. Σε προχωρημένη δυσκαμψία της μετακαρποφαλαγγικής και της 1ης φαλαγγοφαλαγγικής άρθρωσης έχουμε διαταραχή της λειτουργίας του χεριού με αποτέλεσμα ο ασθενής να δυσκολεύεται στις καθημερινές κινητικές δραστηριότητες όπως να τοποθετήσει το χέρι του στη τσέπη , ή στο τραπέζι.
Ρίκνωση Παλαμιάιας Απονεύρωσης: Διάγνωση
Η διάγνωση τίθεται με την κλινική εικόνα του χεριού, επισκόπηση επώδυνων οζιδίων στη παλάμη. Hueston’s δοκιμασία: ζητάμε από τον ασθενή να τοποθετήσει το χέρι του με τη παλάμη επίπεδα στο τραπέζι. Ελέγχουμε τη σύγκαμψη της ΜΤΚΦ και της 1ης Φ-Φ άρθρωσης. ( εικ 1).
εικ. 1 εικ. 2
Ρίκνωση Παλαμιαίας Απονεύρωσης: Θεραπεία
Συντηρητική
- Στα πρώτα στάδια της πάθησης απαιτείται παθητική κινητοποίηση των δακτύλων για αύξηση του εύρους κίνησής τους.
- Τελευταία έχει εμφανιστεί η έγχυση ενζύμων ( κολλαγενάση) που ακολουθείται από διατατική κινησιοθεραπεία των δακτύλων. Είναι ικανή να διορθώσει σύγκαμψη της Μετακαρποφαλαγγικής άρθρωσης < 5Ο και πραγματοποιείται από ειδικά εκπαιδευμένο ιατρό στο ιατρείο του.
- Διατομή της προσβληθείσας απονεύρωσης δια βελόνης η οποία και αυτή ακολουθείται από διατατική κινησιοθεραπεία. Παρά τον εύκολο τρόπο θεραπείας όπως και με την έγχυση ενζύμου υπάρχει αυξημένο ποσοστό υποτροπών.
Χειρουργική
Οριστική λύση στην αντιμετώπιση της πάθησης είναι η χειρουργική αφαίρεση των ρικνωτικών χορδών. Ένδειξη αποτελεί όταν έχουμε σύγκαμψη της ΜΤΚΦ άρθρωσης > 30ο και σύγκαμψη της Φ-Φ άρθρωης 10-15ο
- Υφολική απονευρεκτομή : διενεργείται μέσω πολλαπλών μικρών τομών στη παλάμη και στο δάκτυλο με αφαίρεση τμημάτων του παθολογικού ιστού.
- Ολική αφαίρεση της απονεύρωσης – είναι η πιο ευρέως διαδεδομένη χειρουργική τεχνική κατά την οποία αφαιρείται όλη η πάσχουσα απονεύρωση ενώ διατηρείται ο υπόλοιπος μη προσβεβλημενος ιστός της παλάμης και των δακτύλων.
- Αφαίρεση δέρματος και πάσχουσας απονεύρωσης και δερματικά μοσχεύματα ενδείκνυται σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις και υποτροπές της νόσου.
Το χειρουργείο επιτελείται υπό περιοχική αναισθησία με σκοπό την αφαίρεση της ρικνωτικής χορδής της παλαμιαίας απονεύρωσης και αποκατάσταση πλήρης έκτασης του δακτύλου. Κατά τη διάρκεια του χειρουργείου χρησιμοποιούνται ειδικοί μεγενθυντικοί φακοί (λούπες) για αποφυγή τραυματισμού του νευροαγγειακού δεματίου που περιβάλλει η παλαμιαία απονεύρωση. Για καλύτερη επούλωση του τραύματος κατά τη σύγκλεισή του διενεργούνται z πλαστικές.
Ο ασθενής εξέρχεται από το νοσοκομείο αυθημερόν λαμβάνοντας αναλγητική αγωγή, και τίθεται σε πρόγραμμα κινητοποίησης των δακτύλων με σκοπό την αποφυγή δυσκαμψίας.
Η άμεση και αποτελεσματική αφαίρεση της προσβάλουσας απονεύρωσης βοηθά στην αποφυγή της δυσκαμψίας των δακτύλων του χεριού και στην ταχεία επανέναρξη των καθημερινών λειτουργιών του.
